Анальная трещина

Анальная трещина – представляет собой местный дефект стенки анального канала, верхняя граница ее, как правило, ограничивается
Она вызывает у пациентов тяжелые страдания, характеризующиеся наличием жгучих, мучительных, длительных болей в анальном канале и рефлекторного сфинктероспазма.
Длительно протекающие боли вызывают у больного так называемую «стулобоязнь».
Больные всячески стараются задерживать дефекацию, что приводит, в свою очередь, к уплотнению каловых масс и еще большей травматизации анальной трещины.
Возникает порочный круг: плотный стул >> боль >> рефлекторный спазм >> травматизация трещины >> стулобоязнь >> плотный стул >> и т.д.

В структуре болезней толстой кишки по обращаемости анальная трещина занимает 3 место (11,7%) после колитов и геморроя и составляет 20-23 случая на 1000 взрослого населения.
По данным Тимербулатова В.М., Гайнутдинова Ф.М., Шенбергера И.Л. (1990г.) по поводу трещины анального канала к врачу – колопроктологу обращаются 5,1% больных от общего числа обратившихся, а в структуре стационара лечатся 3,9% больных.

Этиология

Анальная трещина возникает в результате повреждения слизистой оболочки заднепроходного канала при запорах и поносах, а также вследствие травмы содержащимися в испражнениях инородными телами.
Почти у 70% трещина сочетается с геморроем.
При хроническом течении геморроя развивается пектеноз, при котором нарушается эластичность стенок анального канала, что предрасполагает к повреждению их в области гребешковой линии.

Патогенез

Анатомическим субстратом анальной трещины является обычно резко болезненная продольная язва на границе перехода кожи в слизистую оболочку заднепроходного канала.

Классификация

Следует различать острую и хроническую анальные трещины.
Острая анальная трещина имеет щелевидную форму с гладкими, ровными краями, дном ее является мышечная ткань сфинктера заднего прохода.
На снимке ниже:



При хроническом течении дно и края трещины покрываются грануляциями с фиброзным налетом, происходит разрастание соединительной ткани по краям трещины, они уплотняются, ткани подвергаются трофическим изменениям.

Фото ниже:



Вследствие постоянного неспецифического воспаления патологически изменяется нервная структура пораженного участка стенки анального канала: концевые нервные окончания теряют свою оболочку, оголяются и возникает хронический неврит с выраженным болевым синдромом, длящимся до нескольких часов, и рефлекторному сфинктероспазму.
Более чем у 85% больных анальная трещина локализуется на 6 часах (задняя анальная трещина), у 8-9% на передней стенке заднепроходного канала и редко (0,5%) встречаются трещины на его боковых стенках. Наиболее часто встречающаяся локализация трещины в области задней стенки заднего прохода обьясняется особенностями строения и функции его сфинктера.
На 6 и 12 часах имеются худшие условия кровоснабжения, и существует большая опасность травматизации слизистой оболочки при акте дефекации вследствие давления на заднюю и переднюю комиссуры при прохождении каловых масс на уровне аноректального угла.

Пример правильного написания диагноза: Острая (хроническая) задняя (передняя, двойная) анальная трещина. Для клинической картины характерна триада симптомов: боль во время или после дефекации, спазм сфинктера и скудное кровотечение во время дефекации.
Боль во время дефекации характерна для острых трещин, а после нее – для хронических.
Спазм сфинктера наблюдается почти у 60% больных.

Дифференциальный диагноз – проводится с острым парапроктитом, полипами анального канала, раком, геморроем и инородным телом прямой кишки. При сборе анамнеза обращается особое внимание на возраст, в котором началось заболевание, выясняется какие методы лечения применялись ранее, устанавливается ритм и характер дефекации, влияние пищевых рационов и медикаментозных средств, выраженность и продолжительность болевого синдрома и сфинктероспазма после дефекации, наличие выпадения геморроидальных узлов. Многие факторы позволяют еще до осмотра судить о характере заболевания.

Осмотр проводится на гинекологическом кресле в таком же положении больного, как при литотрипсии. Обращается особое внимание на форму промежности, сомкнутость заднепроходного отверстия и расположение его, наличие рубцовой деформации промежности и заднего прохода, степень выпадения внутренних геморроидальных узлов.
Пальпация перианальной области помогает судить о наличии рубцового процесса, состоянии подкожной порции наружного сфинктера при анальной трещине.
Пальцевое и эндоскопическое исследование при острой и хронической анальной трещине не проводится в связи с выраженностью болевого синдрома и сфинктероспазма, но они обязательны после стихания острого процесса. В крайнем случае, исследование возможно только после адекватного инфильтративного обезболивания.

Лечение

1.Многие специалисты отмечают, что лечение анальной трещины нужно начинать только с консервативных мероприятий.
Можно выделить следующие этапы – борьба с запорами (употребление грубоволокнистой клетчатки, отрубей; применение очистительных клизм в течение 10 – 14 дней по 1 литру теплой воды на каждую клизму; щадящая диета исключающая острые, спиртные блюда; теплые сидячие ванны с ромашкой; применение анестезирующих и ранозаживляющих препаратов в виде свечей и мазей).
Но, они так же отмечают, что трудно добиться стойкого успеха от стандартного назначения каких-то одних свечей или мази – требуется индивидуальный подход с учетом мнения самих больных.

2. Боковая дозированная сфинктеротомия – быстро и эффективно устраняющая спазм анального жома (см.рис.№3).



Указательный палец левой руки вводится в анальный канал.
Большим пальцем левой руки снаружи прощупывается межсфинктерная бороздка на 3х часах по циферблату.
Острый конец глазного скальпеля вводится в эту бороздку (примерно 1,5 см. от края ануса) на 3х часах параллельно мышечным волокнам наружного и внутреннего сфинктера.
На глубину 2см., ориентируясь по лезвию скальпеля. Лезвие скальпеля поворачивается к просвету кишки и под контролем введенного в анальный канал пальца рассекатся внутренний сфинктер.
После извлечения скальпеля и гемостаза на наружную рану накладывается 1 – 2 кетгутовых шва.

3. Параллельно отечественным проктологам в зарубежной амбулаторной практике применяется операция, описанная Alan Parks (1969) по дозированной сфинктеротомии



Ее отличие заключается в следующем: сразу дистальнее межсфинктерной бороздки, которая легко определяется при пальпации, делается короткий полулунный разрез от 13 до 17 часов.
Анодерма (эпителиальная выстилка анального канала) приподнимается над подлежащим внутренним сфинктером к уровню зубчатой линии, и открывается межсфинктерная плоскость.
Внутренний сфинктер, под визуальным контролем, пересекают полностью от его нижнего края до уровня зубчатой линии при помощи ножниц или скальпеля. Тщательный гемостаз достигается при помощи электрокоагуляции.
Рана ушивается 2 – 3 кетгутовыми швами (0 – 3).
Преимущества этой операции:
а. Не наносится рана внутри анального канала.
в. Внутренний сфинктер пересекается под непосредственным визуальным контролем. Это имеет большое значение, так как длина внутреннего анального сфинктера различна у разных пациентов.
с. Визуальность кровотечений и возможность их быстро остановить.

Недостатки:
занимает более длительное время по сравнению с техникой боковой дозированной сфинктеротомии, предложенной А.Н. Рыжих.

4. Новокаин-спиртовая блокада (А.М. Аминев 1964).



При определении локализации анальной трещины, не вынимая ректального зеркала, под визуальным контролем, на расстоянии 1 см. от наружного конца трещины, производится укол внутримышечной иглой.
Продвигая иглу вперед под анальную трещину, впрыскивается 1% раствор новокаина по ходу иглы.
На глубину ровно 1см от дна трещины вводится 5 – 10мл 1% раствора новокаина.
Не вынимая иглы меняется шприц с новокаином на шприц со спиртом. Под дно трещины вводится 1мл 70% раствора спирта.
Многие авторы отрицательно относятся к проведению новокаин-спиртовой блокады при анальной трещине у взрослых из – за опасности возникновения некрозов мягких тканей и кожи.

5 . Относительно недавно (H.Lohder et al., 1994г.) предложено выполнять так называемую химическую сфинктеротомию местными аппликациями 0,2% глицерина тринитрата (Нифедипин) и было показано, что этот нейротрансмиттер быстро снижал максимальное давление сфинктера в покое, в среднем на 27%.
Мазь с нифедипином вводят в кишку с помощью тонкого наконечника, надетого на однограммовый шприц – вводят 2 – 3 раза в день по 0,5 – 1,0мл. Метод основан на улучшении микроциркуляции анальной области и релаксации внутреннего сфинктера.
Недостатки данного метода в побочных действиях самого препарата:
а. Головные боли (до 33% больных).
в. Снижение артериального давления.
с. Тахикардия.

Нифедипин следует применять с осторожностью, особенно у пожилых больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.

6. Трансанальная сфинктеротомия – рассечение сфинктера через анальную трещину – широко применялась как у нас в стране, так и за рубежом.
Операция проста. В прямую кишку вводят и слегка раздвигают ректальное зеркало.
Трещину иссекают овальным разрезом в границах измененной слизистой оболочки вместе с ее наружным фиброзным «сторожевым бугорком» и гипертрофическим анальным сосочком у дистального конца пораженной морганиевой крипты.
После этого дно раны надсекают трансанально на общую глубину до 1см.
Недостаток данной методики – рассечение анального сфинктера «на глаз», ориентируясь только на глубину брюшка скальпеля, так как точно определить глубину рассечения сфинктера невозможно из–за индивидуальности толщины анального сфинктера каждого больного.
Возможные осложнения – частичное анальное недержание

7. Иссечения анальной трещины



Операция заключается в иссечении по плоскости самой трещины в пределах здоровой слизистой оболочки.



В прямую кишку вводится ректальное зеркало, трещина очерчивается по всему овалу скальпелем, а затем снаружи внутрь иссекается ножницами на всем протяжении.

8. V – Y пластика (F. Gordon , 1999г.).
Иссекают треугольный лоскут слизистой на широкой ножке вместе с трещиной, затем отсекают на лоскуте участок с трещиной и лоскут укладывают на рану анального канала и подшивают к коже без натяжения.
Техника операции достаточно сложна и не рекомендуется к применению в амбулаторной практике.
9. Использование ботулинического токсина
Ботулинический токсин - токсическое вещество, продуцируемое бактерией Clostridium botulinum.
Ботулинический токсин является ядовитым веществом, но при введении местно в незначительных количествах он ингибирует мышечное сокращение и спазм, оказывая терапевтическое действие. Ботулинический токсин действует как пресинаптический блокирующий агент в холинэргических нервных окончаниях.
Он ингибирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном соединении, что приводит к уменьшению мышечного сокращения. Терапевтическое действие препарата проявляется через 2-3 дня после введения, достигает максимального эффекта через 1,5-2 недели и сохраняется в течение 4-6 месяцев.
Далее действие препарата постепенно ослабевает и происходит восстановление тонуса мышц.
Таким образом, при введении препаратов, содержащих ботулинический токсин (Botox, Dysport), в анальный сфинктер происходит ликвидация его спазма, что приводит к эпителизации трещин заднего прохода.
Инъекции ботулинического токсина по 30 ЕД проводятся в переднюю полуокружность внутреннего анального сфинктера, слева и справа от средней линии.
К недостаткам данной методики относится малая эффективность при лечении хронических анальных трещин.
Неудовлетворительные результаты данного метода лечения анальных трещин обусловлены отсутствием четких критериев к его применению, не доработана методика введения токсина и дозировка в зависимости от выраженности спазма анального сфинктера.
Лечение острых анальных трещин с применением ботулинического токсина может рассматриваться как альтернатива хирургическому методу.
В целом, учитывая простоту и легкую переносимость пациентами, этот метод лечения трещин заднего прохода следует признать весьма перспективным.

Видео-ролик иллюстрирующий операцию