Полипы

Полипы – это патанатомические, тканевые изменения слизистых оболочек внутренних органов (желудка, шейки матки, кишечника).
Если в 30-35 лет полипы встречаются у 5% обследуемых, то среди 50 – 70 летних - у 50%, т.е. у каждого второго.
Клинически полипы обычно ничем себя не проявляют – это «случайные находки», выявляемые при проктологическом осмотре (ректороманоскопии). Други виды обследования менее информативны.

По данным последнего отчета Американской Ассоциации Раковых заболеваний, 10% людей после 45 лет имеют полипы кишечника, из которых 1% переходит в рак.
Раннее определение кровотечения от этих полипов позволяет повысить выживаемость таких больных до 84%!
Кровь в стуле - очень тревожный симптом, который может обернуться раком прямой кишки и другими болезнями, когда ранее вмешательство врачей может в буквальном смысле спасти человека.

В современной онкологии на первый план выходит проблема выявления и лечения доброкачественных предраковых новообразований, особенно таких, которые в течение многих месяцев и лет могут протекать абсолютно бессимптомно и выявляются либо случайно, либо при скрининге. Учитывая, что в странах с большими территориями и населением, к которым относится Россия, массовый скрининг опухолей толстой кишки (с обязательной кишечной эндоскопией и тестами на скрытую кровь в кале) практически невозможен, приходится уповать на внимательное отношение к своему здоровью.
Каждый человек по достижении 50 лет должен подвергнуться колоноскопии.
В наше время, когда проктологические и эндоскопические кабинеты имеются во всех крупных поликлиниках городов, врачи первого контакта просто обязаны направлять своих пожилых пациентов на это обследование, не дожидаясь появления жалоб на расстройство стула, патологические выделения из заднего прохода, боли в животе.

Своевременное выявление и удаление маленьких, почти всегда бессимптомных полипов толстой кишки - есть основная мера профилактики рака толстой кишки.
Исследования правильно указывают на эффективность профилактических колоноскопий, и делается однозначный вывод о том, что колоноскопический скрининг эффективен для выявления предраковых и маленьких инвазивных раковых опухолей толстой кишки у бессимптомных лиц старших возрастных групп.

Образование полипов

С одной стороны хронические соматические заболевания могут способствовать "старению" эпителия слизистой оболочки толстой кишки, разрастанию на слизистой этого органа доброкачественных новообразований (по аналогии со старческими кератомами на коже).
С другой стороны, эпителиальные клетки слизистой оболочки толстой кишки в норме интенсивно регулярно обновляются (физиологический апоптоз), что, очевидно, способствует профилактике различных вредных воздействий, которые оказывают на слизистую толстой кишки многочисленные, в том числе канцерогенные, факторы внешней среды, в первую очередь, продукты метаболизма пищевых (в толстой кишке уже каловых) масс.
Все это, а также многие еще невыясненные факторы являются причиной частого разрастания на слизистой толстой кишки различных по форме, размерам и гистологическому строению полипов.
Среди этих факторов очень важное значение в последние годы придается генетической предрасположенности к опухолям вообще и к полипам и раку толстой кишки в частности.
Семейный раковый анамнез, наличие у кровных родственников полипов или других поражений толстой кишки, прошлые операции на толстой кишке - все это факторы высокого риска колоректального рака.
В этих случаях колоноскопия обязательна в любом возрасте, т.е. при первом же обращении к проктологу.

Подавляющее большинство исследователей справедливо считает, что рак (аденокарцинома) толстой (прямой и ободочной) кишки в подавляющем большинстве случаев растет из доброкачественного полипа (аденомы).
Аденомы - самая частая форма полипов. Они морфологически делятся на:
* железистые (тубулярные)
* железисто-ворсинчатые (тубуло-виллезные)
* ворсинчатые (виллезные полипы или ворсинчатые опухоли)

Железистый полип обычно на длинной ножке с выраженной стромой и с правильно построенными железами.
Переходная форма - железисто-ворсинчатый полип, у которого ножка меньше, поверхность не такая гладкая как у аденомы.

Макроскопическое строение ворсинчатой опухоли весьма характерно, это довольно крупные мягкие образования, легко кровоточащие при дотрагивании.
При колоноскопии опытный проктолог сразу может отличить аденому и ворсинчатую опухоль (часто встречающихся вместе) от, скажем, ювенильных полипов.
Железистый полип обычно имеет ножку или выраженное основание, его размеры редко превышают 1 см в диаметре.
Эпителий, выстилающий сами железы аденомы, характерен той или иной, чаще всего слабо выраженной, степенью клеточной дисплазии.
Переход железистой аденомы в рак не превышает 1% случаев. Железисто-ворсинчатый полип макроскопически более дольчатый, более крупный по размерам, но резкой морфологической разницы между этими двумя формами нет, хотя степень дисплазии эпителия в таких полипах нарастает и значительно выражена почти в четверти всех железисто-ворсинчатых аденом (в железистых аденомах значительная дисплазия прослеживается не более чем в 8%).
Так что эти полипы почти в 4 раза чаще переходят в рак.

Ворсинчатая аденома (ворсинчатая опухоль) всегда крупнее - больше 1 см в диаметре, а в половине случаев достигает размеров 3 и более см.
Поверхность такой аденомы напоминает ковер; при ощупывании (если она достигается пальцем) она мягкая "как пух".
Ворсинчатая аденома - крайняя стадия одного процесса роста и увеличения степени дисплазии истинных железистых полипов толстой кишки.
С усложнением морфологической структуры, т.е. уменьшением числа желез, нарастает процент выраженной дисплазии и в таких аденомах почти в 10 раз чаще обнаруживаются участки аденокарциномы, достигая 40% и более.
Частота малигнизации нарастает, с увеличением ворсинчатых структур аденомы.
Железистые полипы толстой кишки (аденомы) являются предраковым поражением.
С увеличением размеров аденом толстой кишки и усложнением их микроскопического строения (нарастанием ворсинчатых структур) растет потенциал их злокачественного превращения.

У детей и юношей в толстой кишке встречаются т.н. ювенильные полипы ("аденомы детского возраста", "ретенционные полипы"), которые впоследствии были обнаружены и у взрослых, и которые относятся к гамартомам, т.е. к опухолям, растущим из эмбриональных остатков тканей.
В данном случае это мнение основано на том, что в ювенильном полипе избыточно развита строма, которая, возможно, является продолжением слизистой оболочки кишки.
Ювенильные полипы чаще солитарные, размерами до 5 см., на длинных ножках, иногда гроздевидные, гладкие или дольчатые, покрыты блестящей слизистой оболочкой. Длинные ножки ювенильных полипов часто перекручиваются и некротизируются, так что полип может самостоятельно отторгаться, обычно с небольшим кровотечением.
При гистологическом исследовании ювенильного полипа обнаруживаются кистозно расширенные железы, выстланные цилиндрическим эпителием без признаков дисплазии, хотя изредка публикуются отдельные наблюдения ювенильных полипов с участками аденомы.
Доброкачественные ювенильные полипы толстой кишки должны быть удалены и тщательно исследованы гистологически, чтобы исключить наличие в них аденоматозных элементов и признаков дисплазии.

При профилактических колоноскопиях, при исследовании удаленных участков толстой кишки и при аутопсиях на слизистой оболочке кишки, чаще в ее дистальных отделах, часто можно увидеть мелкие, до 5 мм в диаметре, бляшковидные выпячивания, не отличающиеся по цвету от окружающей слизистой.
Это т.н. гиперпластические полипы, не имеющие, по-видимому, злокачественного потенциала, хотя окончательно этот вопрос не решен. Есть исследования, свидетельствующие о некоторых гистохимических параллелях между гиперпластическим полипом и раковой опухолью толстой кишки (увеличенное содержание сиаломуцинов и др.), о находках дисплазии эпителия в таких полипах и, наоборот - об обнаружении очагов гиперпластических полипов в аденомах. Необходимы дальнейшие исследования.

Перечисленные визуальные (при кишечной эндоскопии) и гистологические особенности полипов толстой кишки очень важны, конечно, для изучения патогенеза рака этого органа, а практически есть одно уже вышеназванное правило: обнаруженный при колоноскопии полип должен быть удален и исследован под микроскопом.
Мы намеренно говорим не о ректороманоскопии, а о колоноскопии, ибо у каждого проктологического больного должна быть выполнена колоноскопия, независимо от находок при первичной ректороманоскопии (особенно при обнаружении во время нее полипов дистальных отделов толстой кишки).
В общем, можно с уверенностью говорить, что истинные полипы - аденомы - это маркеры раковой опухоли толстой кишки.

Лечение полипов толстой кишки оперативное.
Предложенный в 60 годах А.М.Аминевым метод лечения полипов чистотелом не нашел широкого применения в связи с сомнительной эффективностью.
На сегодняшний день лишь удаление полипов хирургическим или эндоскопическим путем (через ректоскоп или колоноскоп) гарантирует успех лечения, операции обычно не тяжелые, легко переносятся. После удаления полипов больной должен быть под наблюдением проктолога и осматриваться им в течении как минимум 2-х лет.
.
Любой полип, обнаруженный при колоноскопии, должен быть удален трансанально или через эндоскоп и исследован под микроскопом.

Удаление полипов

Низкие полипы прямой кишки удаляют трансанально, а проксимально расположенные - через эндоскопы путем электрокоагуляции петлевым электродом, которым захватывают и пережимают ножку полипа.
Крупные полипы удаляют по частям (кускование), помня об опасности взрыва кишечного газа и о возможной перфорации кишечной стенки при слишком глубоком ее ожоге.
Эти манипуляции должен выполнять специально подготовленный эндоскопист или сам проктолог, владеющий не только диагностической, но и лечебной хирургической колоноскопией.
Чаще всего при первой же колоноскопии обнаруживаются полипы, которые следует сразу же удалять.
Биопсия полипов неадекватна, ибо в препарат может не попасть нижний край ножки (основания) полипа, который как раз и должен являться главным предметом гистологического исследования.
Для определения степени малигнизации полипа необходимо исследовать не только его верхушку или "тело", а всю окружность его основания (ножки), и говорить о степени дисплазии или о неинвазивном раке в полипе можно только в том случае, если при микроскопии исследовано не меньше 2 мм здоровой ткани.
Это важнейшее современное положение, ибо если после клинически полного удаления полипа патоморфолог определяет раковые клетки и комплексы в его основании, то эндоскопического удаления недостаточно и следует ставить вопрос о резекции кишки.

После эндоскопического удаления полипов больших размеров (более 2 см) или множественных полипов (5 и больше) и ворсинчатых аденом любого размера необходима контрольная эндоскопия через год и если рецидива нет, то колоноскопию повторяют каждые 3-5 лет.
Такой интервал принят большинством проктологов; по данным самых крупных рандомизированных исследований, вероятность обнаружения рака на месте удаленного полипа через 1 -3 года очень мала, даже если в эти сроки обнаруживается рецидив доброкачественной аденомы, что имеет место, в среднем, в 30% случаев.
Достоверно установлено, что колоноскопия через 3 года после удаления аденоматозных полипов так же эффективна, как выполняемая через 1 и 3 года.
Динамическая колоноскопия после удаления полипов толстой кишки - действенный путь снижения частоты рака этой локализации.

По статистике каждый третий пациент, который обращается к проктологу, страдает полипами толстой кишки. Недуг до поры до времени не столько выраженный, сколько коварный: у 30% больных колоректальные полипы рано или поздно перерождаются в рак!!! или сопутствуют колоректальному раку.

ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ ОБНАРУЖЕНИИ ПОЛИПОВ?

Если полип размером не более 0,1 – 0,2 см то можно попытаться обойтись без эндоскопического удаления (полипэктомии).
Ныне покойный профессор Александр Николаевич Аминев из Самары лечил такие полипы микроклизмами из чистотела.
Рецепт микроклизмы: 1ст. ложка чистотела заливается стаканом кипятка, настаивается 15-20 минут. Вводится в прямую кишку на ночь по четверти стакана в охлажденном виде в течение 10 - 20 дней.
После чего требуется контрольный осмотр кишки: врач проверяет, как реагирует слизистая оболочка на такое лечение.
Однако процесс этот весьма долгий и не всегда успешный.
Если полип размером более 0,1 – 0,2 см настоятельно рекомендую удалить это новообразование.
Не упускайте отпущенное Вам драгоценное время!!!

Подавляющее большинство исследователей справедливо считает, что рак (аденокарцинома) толстой (прямой и ободочной) кишки в подавляющем большинстве случаев растет из доброкачественного полипа.

Если полип находится на глубине не более 15см от ануса его безопасно можно удалить амбулаторно.
При этом дополнительного обезболивания не требуется. Полип удаляется во время проктологического осмотра, т.е при исследовании прямой кишки «трубой».
Врач должен самостоятельно определить нуждается ли больной в госпитализации в специализированный стационар для удаления новообразования.

Полипы размерами более 1см подлежат удалению в городском колопроктологическом центре (ГКБ №21) или в Республиканском онкологическом диспансере (РОД).
Полипы удаляются при помощи специальных приспособлений (петли, щипцы и т.д.) и электрокоагуляционных аппаратов, которые как бы «заваривают» культю полипа, препятствуя тем самым возникновению кровотечения из послеоперационной ранки.