Геморрой

Геморрой все еще остается наиболее частым заболеванием человека.
В настоящее время определение «геморрой» обозначает патологическое увеличение геморроидальных узлов, которое проявляется периодическим кровотечением из узлов, их выпадением из анального канала и частым воспалением. Его распространенность достаточно высока и составляет 118-120 человек на 1000 взрослого населения, а удельный вес в структуре колопроктологических заболеваний колеблется от 34 до 41%.
По данным Тимербулатова В.М., Гайнутдинова Ф. М., Шенбергера И.Л. (1990г.) геморрой занимает первое место в амбулаторной обращаемости, а также в структуре больных колопроктологического отделения, составляя соответственно 25,8% и 17,5%.

Патогенез

Работами Л.Л. Капуллера, В.Л. Ривкина (1976); И.Г. Дацун, Е.П. Мельман (1986); Л. Шафик, М. Мохи-эль-Дин (1995); F.Stelzner (1963), W.Thompson (1976); Р. Naas и соавт. (1984) установлено, что в основе геморроя лежит патология кавернозных образований подслизистого слоя дистальной части прямой кишки, заложенных в процессе нормального эмбриогенеза.

 

На основании клинических данных, а также результатов патоморфологических и физиологических исследований установлено, что ведущими в патогенезе геморроя являются гемодинамический и мышечно-дистрофический факторы. В основе первого лежит дисфункция сосудов, приводящая к усиленному притоку артериальной крови и уменьшению оттока по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец и развитию геморроидальных узлов.
Вторым ведущим фактором является развитие дистрофических процессов в продольной мышце Трейца подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, расположенной в межсфинктерном пространстве анального канала.
Эти структуры образуют фиброзно-мышечный каркас внутренних геморроидальных узлов и удерживают их в анальном канале выше аноректальной линии. Под действием неблагоприятных факторов происходит увеличение размеров геморроидальных узлов, их смещение в дистальном направлении и в конечном итоге выпадение из анального канала. В основном эти нарушения происходят в группах высокого риска, к которым относятся люди, занимающиеся тяжелым физическим трудом, страдающие запорами, сидячих профессий.

Клиническая картина

Для геморроя традиционно характерны два основных симптома - кровотечение (51%) и выпадение узлов из анального канала (37%).
При этом заболевании также отмечаются такие симптомы, как анальный зуд (9%), чувство дискомфорта в анальном канале (5%), выделения слизи (2%).

Под маской геморроя, особенно при выделении крови из прямой кишки, нередко протекают такие заболевания, как полипы и колоректальный рак.
Поэтому при любых проявлениях кишечного дискомфорта и особенно при выделении крови из прямой кишки необходимо проведение ее пальцевого исследования, ректоскопии, колоно- или ирригоскопии.

Классификация

В зависимости от степени увеличения геморроидальных узлов и развития дистрофических процессов в удерживающем фиброзномышечном каркасе выделяют четыре стадии хронического геморроя.



Для первой стадии характерным признаком является выделение крови из анального канала без выпадения геморроидальных узлов.
Вторая стадия характеризуется выпадением геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без него).
Отличительной особенностью третьей стадии является необходимость ручного вправления геморроидальных узлов при выпадении (с кровотечением или без него).
Четвертая стадия характеризуется постоянным выпадением узлов и невозможностью их вправления в анальный канал (с кровотечением или без него).

Эта классификация дает возможность в практической работе выбрать адекватный метод лечения. По локализации геморроидальных узлов геморрой делится на наружный, внутренний и комбинированный.

Пример правильного написания диагноза:
Наружный (внутренний, комбинированный) геморрой I (II, III, IV) стадии с кровотечением (или без него).
Геморрой проявляется не только в виде хронического процесса, но и в остром приступе заболевания.
Истинный острый геморроидальный тромбоз – первичный или обострение хронического процесса – может быть наружным, внутренним и комбинированным.

Острый геморрой по клиническому течению разделяется на три стадии (Воробьев Г.И., 1999):
1. Тромбоз геморроидальных узлов без воспалительного процесса.



2. Тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов.



3. Тромбоз геморроидальных узлов, осложненный воспалением подкожной клетчатки и перианальной кожи.

Основой для развития острого геморроя является тромбоз геморроидальных узлов.
Воспалительный процесс, развивающийся в узле и окружающих тканях, является его следствием. Когда выпавшие внутренние узлы ущемляются мощным сфинктером, то кровоснабжение их нарушается, узлы набухают, перестают вправляться, становятся резко болезненными, развивается классическая картина острого геморроя.
Острому геморроидальному тромбозу всегда сопутствует спазм сфинктера заднего прохода, возникающий в ответ на болевое раздражение стенок заднепроходного канала при запорах, поносах, криптите, папиллите, острой анальной трещине и др.
Спазм сфинктера – одно из важнейших звеньев патогенеза острого геморроя.

Пример правильного написания диагноза: Наружный (внутренний, комбинированный) тромбированный геморрой I (II, III) стадии.
По литературным данным кровотечение как первый симптом геморроя встречается в 51% случаев. Кровь обычно ярко красная, алая, выделяется напряженными каплями или брызгами.
Геморроидальные кровотечения могут быть абсолютно безболезненными и неожиданными – на улице, на работе и т.д. Кровотечения длятся периодами, по несколько дней, при каждом стуле, даже без натуживаний. Только у 1% больных геморроем возникает железодефицитная анемия.

 

Причины геморроидальных кровотечений – травма внутренней, выступающей в просвет анального канала части узла во время прохождения твердых каловых комков по заднепроходному каналу, особенно при натуживаниях.
Кровотечения делятся на обильные и необильные.
Термин «необильные» применяются когда небольшие кровотечения наблюдаются только при запорах или после резкого нарушения диеты.
Все остальные кровотечения можно считать обильными.

Дифференциальный диагноз – проводится с выпадением прямой кишки, парапроктитом, полипами анального канала, раком, анальной трещиной и инородным телом прямой кишки.
При сборе анамнеза обращается особое внимание на возраст, в котором началось заболевание, выясняется какие методы лечения применялись ранее, устанавливается ритм и характер дефекации, влияние пищевых рационов и медикаментозных средств, степень выпадения геморроидальных узлов, частоту и объем геморроидальных кровотечений. Многие факторы позволяют еще до осмотра судить о характере и стадии заболевания.


Осмотр проводится на гинекологическом кресле в таком же положении больного, как при литотрипсии. Обращается особое внимание на форму промежности, сомкнутость заднепроходного отверстия и расположение его, наличие рубцовой деформации промежности и заднего прохода, степень выпадения внутренних геморроидальных узлов.

Пальпация перианальной области помогает судить о наличии рубцового процесса, состоянии подкожной порции наружного сфинктера при анальной трещине.
Пальцевое исследование прямой кишки имеет большое значение, при котором определяется эластичность и протяженность сфинктера, состояние мышц тазового дна.
В покое и при натуживании определяется возможное смещение стенок кишки, а у женщин состояние прямокишечно - влагалищной перегородки.
Отмечается тонус сфинктера заднего прохода, характер сокращения его, зияние после извлечения пальца или сфинктероспазм.
Пальцевое исследование проводят в различных положениях пациента: лежа на боку с согнутыми и приведенными к животу коленями, в коленно-локтевом положении, в гинекологическом кресле на спине.
Для обследования труднодоступных верхних отделов прямой кишки пациенту придают положение на корточках.

Обязательным является выполнение всем больным эндоскопического обследования, включающего ректальное исследование (зеркалами), аноскопию и ректороманоскопию. По показаниям (при обнаружении полипов или другой патологии) необходимо провести ирригографию и фиброколоноскопию.
В часности, аноскопия помогает диагностировать сопутствующие заболевания такие как сфинктерит, прямокишечные свищи, а ректороманоскопия – помимо полипов и других доброкачественных образований – воспаление слизистой оболочки прямой и дистального отдела сигмовидной кишки.

Обязательность проведение эндоскопического исследования связано с тем, что под маской геморроя или геморроидальных кровотечений могут скрываться более грозные заболевания толстой кишки, такие как рак, дивертикулез, неспецифический язвенный колит и др.
Пальцевое и эндоскопическое исследование в остром периоде геморроя не проводится в связи с выраженностью болевого синдрома и сфинктероспазма при тромбозе геморроидальных узлов, но они обязательны после стихания острого процесса.

Лечение

Безусловно, при остром геморрое показано консервативное лечение, но следует отметить, что его профилактика, прежде всего заключается в нормализации деятельности пищеварительного тракта, лечении синдрома раздраженной толстой кишки, который встречается более чем у половины пациентов, заболевших геморроем.
Назначаются ферментные препараты, средства, влияющие на флору и перистальтику тонкой и толстой кишки, гидрофильные коллоиды, или, как их еще называют, пищевые волокна, на фоне регулярного потребления жидкости.
В качестве их источника в нашей стране традиционно применяют отруби пшеничные, морскую капусту и льняное семя в их природном виде или в форме фармакологических препаратов.
За рубежом чаще применяют семена и шелуху подорожника и льняное семя в виде таких препаратов, как Агиолакс, Файберлакс, Нутриклинз и др., обладающих высокой водоудерживающей способностью.
Регуляция консистенции кишечного содержимого и его транзита по толстой кишке является непременным условием не только профилактики, но и успешного лечения геморроя.

1.Консервативное лечение

Показанием для консервативного лечения являются начальные стадии хронического геморроя и острое течение заболевания.
Этот вид терапии складывался из общего и местного лечения. Местное лечение направлено на ликвидацию болевого синдрома, тромбоза или воспаления геморроидальных узлов, а также кровотечения.
Основой общего лечения являлось применение флеботропных препаратов, влияющих на повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока. В эту группу входит много препаратов, но, по нашему мнению, наиболее действенным в этой группе является Детралекс.
Лечение этими препаратами позволяет более чем в 2 раза уменьшить продолжительность обострений и в 1,5 раза снизить среднюю тяжесть обострений.

При выборе местного лечения острого геморроя необходимо учитывать превалирование одного из симптомов - боль, тромбоз, распространенность воспалительного процесса и наличие деструктивного компонента.
При кровотечении следует четко оценить величину кровопотери, его активность и выраженность постгеморрагической анемии.
Болевой синдром при геморрое чаще связан с ущемлением тромбированного геморроидального узла или возникновением острой анальной трещины.
Поэтому для устранения болевого синдрома показано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов. Для местной терапии геморроя применяется такие препараты, как Ауробин, Ульрапрокт, Проктогливенол и др.
Из этой группы выделяется своей эффективностью новый препарат Нефлюан, содержащий высокую концентрацию Лидокаина и Неомицина.
Тромбоз геморроидальных узлов является показанием к применению антикоагулянтов местного действия.
К этой группе препаратов относятся Гепариновая и Троксевазиновая мази, Амбенат, Гепатромбин Г.

В качестве препарата для местного лечения геморроя особенно зарекомендовал себя Гепатромбин Г.
Препарат состоит из трех компонентов и содержит прямой антикоагулянт Гепарин, глюкокортикоидный гормон Преднизолон и анестетик Полидоканол. Каждый компонент препарата оказывает свое благотворное действие при тромбозе геморроидальных узлов.
Гепарин, нарушая переход протромбина в тромбин, при местном применении препятствует образованию тромбов, кроме того, он обладает противовоспалительным и противоотечным действием.
Преднизолон оказывает мощное противовоспалительное действие при местном применении, уменьшая отек, зуд и чувство жжения.
Полидоканол оказывает местное анестезирующее действие, по силе равное Лидокаину, но в отличие от последнего Полидоканол реже вызывает аллергические реакции.

В 70-80% наблюдений тромбоз геморроидальных узлов осложняется их воспалением с переходом на подкожную клетчатку и перианальную область.
При этом указанные препараты применяются в сочетании с водорастворимыми мазями, обладающими мощным противовоспалительным действием.
К ним относятся Левосин, Левомеколь, Мафинид.
Кровотечение является одним из основных симптомов геморроя. Непрекращающееся кровотечение в течение 1 ч является признаком острого процесса.
Для его устранения можно применять свечи, содержащие адреналин. Помимо этого применяют такие местные гемостатические материалы, как Адроксон, Берипласт, Тахикомб, Спонгостан, состоящие из фибриногена и тромбина. При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибриновую пленку.
Ряд авторов (М.А. Камалов, 1988; А.М. Коплатадзе и соавт., 1989; В.В. Ставицкий и соавт., 1993; К. Еu и соавт., 1994) при остром геморрое рекомендуют проводить хирургическое вмешательство в объеме геморроидэктомии.
По нашему мнению, это вмешательство возможно производить либо до развития воспалительного компонента, в первые часы после начала заболевания, либо в отсроченном порядке.
При этом не отмечено увеличение числа послеоперационных осложнений.

2.Малоинвазивные методы лечения геморроя

В последние годы в связи с развитием новых технологий в медицинской промышленности, созданием новых препаратов все большее распространение получают так называемые малоинвазивные способы лечения геморроя, вполне пригодные для применения в амбулаторных условиях.
К ним относятся склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция и др.
В большинстве стран Америки и Европы типичную геморроидэктомию в настоящее время выполняют лишь у 17-21% пациентов, а у остальных применяют малоинвазивные способы лечения (A. Neiger, 1992; М. Cormann и соавт., 1994; Н. Abcarion и соавт., 1994).
В то же время в России наиболее распространенным способом лечения является геморроидэктомия, выполняемая у 75% пациентов, а малоинвазивные способы применяют лишь у 3%.

Противопоказанием для проведения малоинвазивных способов лечения является тромбоз геморроидальных узлов, острый и хронический парапроктит, анальная трещина и другие воспалительные заболевания анального канала и промежности.

В начальных стадиях геморроя показано применение инфракрасной фотокоагуляции геморроидальных узлов.
Для фотокоагуляции применя- ется аппарат «Инфратон МВВ-АТ» (Германия), «IRC» и др. состоящие из инфракрасного фотокоагулятора и жесткого кварцевого световода.
Сфокусированный отражателем световой поток от галогеновой лампы направляется в световод.
Через аноскоп наконечник световода подводится к геморроидальному узлу до контакта с ним.



Тепловой поток энергии, проходящий через световод, коагулирует поверхность геморроидального узла.
Такую коагуляцию проводят в 2-6 местах ближе к его ножке.
В результате воздействия теплового потока происходит коагуляция стенки сосудистой ножки геморроидального узла с последующим его склерозом и облитерацией просвета.
Критерием хорошего результата считается прекращение кровотечения, выпадения геморроидальных узлов и обострения заболевания.
Удовлетворительным результатом считается уменьшение размеров узла, сокращение частоты обострения геморроя и прекращение кровотечения.
Под неудовлетворительным результатом мы подразумевали кратковременный эффект и ранний рецидив заболевания.

Склерозирующее лечение геморроя

В качестве флебосклерозирующих препаратов применяется 3% растворы тромбовара, этоксисклерола, фибро-вейна и т.д.
По механизму действия они являются детергентами, т.е. после их введения в просвет геморроидального узла происходит денатурация белков оболочки артериовенозных шунтов, тромбоз узла с последующей облитерацией его просвета.

Склерозирующее лечение геморроя выполняет врач-колопроктолог в амбулаторных и стационарных условиях.
Суть метода заключается в том, что шприцем с длинной иглой при помощи аноскопа с осветителем в просвет геморроидального узла ближе к его ножке вводят 1,5-2 мл склерозирующего препарата.
Одновременно введение препарата возможно во все внутренние геморроидальные узлы.
При необходимости повторный сеанс проводят не ранее чем через 12-14 дней после стихания воспалительного процесса.
Показаниями к склеротерапии геморроя являются: комбинированный (внутренний, наружный) геморрой I-II стадии с кровотечением (или без кровотечения).
Противопоказания: беременность и индивидуальная непереносимость. В период лактации - не рекомендуется кормление грудью в день проведения склеротерапии.
При первой и второй стадии заболевания после склеротерапии число хороших результатов достигает 85-71%.
При поздних стадиях хорошие результаты возможны у 52-26% пациентов.
Соответственно при третьей и четвертой стадии неудовлетворительные результаты получены 31-62% наблюдений.

3.Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами

Этот вид лечения производят в основном при поздних стадиях заболевания.

Методика лигирования заключается в том, что через аноскоп с осветителем при помощи вакуумного или механического лигатора Karl Storz, Германия набрасывают латексное кольцо на внутренний геморроидальный узел, который отторгается вместе с латексной лигатурой на 7-10 день.

На месте отторжения геморроидального узла формируется его культя, покрытая соединительной тканью.
Установлено, что в 87,7% происходит полное купирование всех симптомов заболевания.
При второй стадии хороших результатов можно добиться у 90,4% больных. При третьей и четвертой стадии заболевания хорошие результаты могут быть получены в 87,9 и 84,5 случаев соответственно.







Таким образом, правильно выбранные показания для лигирования внутренних геморроидальных узлов позволяют получить хороший результат лечения у 87,7% пациентов.

Оперативное лечение

В настоящее время в нашей стране и за рубежом большая часть колопроктологов при геморрое выполняет операцию, направленную на иссечение трех геморроидальных узлов (А.Н. Рыжих, 1968; ВД. Федоров и соавт, 1984; ВЛ. Ривкин и соавт., 1994; А. Neiger, 1990; М. Cormann, 1994; М. Pescatori, 1995).
Эта операция, предложенная Миллиганом и Морганом (1934) в 30-х годах нашего столетия, продолжает модифицироваться до настоящего времени.



В последние годы в нашей стране и за рубежом применяют в основном три разновидности операций.

 

Первая - это закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки анального канала кетгутовыми швами.
Этот вид оперативного вмешательства в основном применяется при геморрое 3-4-й стадии при отсутствии четких границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами.
Вторую методику – открытую геморроидэктомию, при которой наружные и внутренние геморроидальные узлы удаляют единым блоком при помощи коагуляционного ножа с перевязкой ножки узла кетгутовой нитью и оставлением открытой раны анального канала – выполняют у пациентов с теми же стадиями заболевания, осложненных анальной трещиной или парапроктитом.

Третьей разновидностью является подслизистая геморроидэктомия, выполняемая по типу пластической операции А.Parks (1956).
Преимущества этой операции заключаются в том, что слизистая оболочка анального канала не иссекается вместе с геморроидальным узлом, а рассекается дугообразными разрезами, после чего из подслизистого слоя острым путем при помощи коагулятора выделяют узел, перевязывают его ножку, узел отсекают, оставляя культю удаленного узла в подслизистом слое.
Дугообразные разрезы позволяют без деформации полностью восстановить слизистую оболочку анального канала и укрыть ею культю узла.
Особенностью этой операции является кропотливость вмешательства и повышенная кровоточивость тканей.

Каждая операция имеет свои преимущества и недостатки. Так, закрытая геморроидэктомия привлекает отработанностью техники, простотой и надежностью.
В то же время после подобной операции у большинства оперированных пациентов отмечается выраженный послеоперационный болевой синдром, регистрируется большое число дизурических расстройств.
Преимуществами открытой геморроидэктомии является простота выполнения операции, невыраженный послеоперационный болевой синдром. Недостатки этой методики – длительное заживление и кровоточивость раны.

 

Сложность технического исполнения подслизистой геморроидэктомии, длительность и кропотливость самой операции компенсируется кратковременным и невыраженным болевым синдромом, незначительным числом дизурических расстройств и достаточно кратковременным периодом реабилитации этих больных.
В последние годы в печати появились сообщения о применении циркулярных степлеров для выполнения операции по поводу геморроя. Впервые эта операция предложена итальянским профессором Лонго.
Ее суть заключается в циркулярном пересечении слизистой оболочки прямой кишки и сосудов, питающих геморроидальные узлы, ликвидации выпадения.
В России только начинает накапливаться опыт этих операций



Лечение геморроя в зависимости от стадии заболевания

У пациентов с первой стадией показаны: консервативное лечение с флеботропными препаратами, а именно детралексом, инфракрасная фотокоагуляция и склеротерапия.
При второй стадии возможно проводить инфракрасную фотокоагуляцию, склеротерапию, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами и консервативную терапию.
При третьей стадии заболевания лучше проводить лигирование или при отсутствии границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами - геморроидэктомия.
При противопоказаниях к хирургическому вмешательству следует проводить лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами или консервативную терапию в качестве поддерживающего лечения.
Отметим, что если консервативное лечение острого и хронического геморроя может осуществляться врачами общей практики, то малоинвазивные методы должны выполняться только врачом-колопроктологом в амбулаторных, реже в стационарных условиях. Хирургическое вмешательство - геморроидэктомия - также должно производиться в специализированных стационарах.
Таким образом, выбор метода лечения геморроя в зависимости от его стадии и выраженности симптоматики, применение консервативной терапии, малоинвазивных методов как в самостоятельном исполнении, так и в комбинации друг с другом или с хирургическими способами позволяют достичь хороших результатов у 88,9% пациентов.