Комбинированный инъекционный способ лечения анальных трещин в амбулаторной колопроктологии
Казаков М.В., Хидиятов И.И.
Башкирский государственный медицинский университет.
Поликлиника № 47.,г.Уфа.
В структуре болезней толстой кишки по обращаемости анальная трещина занимает 3 место (12%) после колитов и геморроя. Основная масса больных - это люди трудоспособного возраста.
Общепризнано, что одним из ведущих патогенетических механизмов в развитии заболевания является спазм внутреннего сфинктера, а наиболее распространенным методом его ликвидации-боковая подкожная закрытая или задняя трансанальная сфинктеротомия.
По данным литературы у больных перенесших данное оперативное вмешательство развивается недостаточность анального жома (до 38%), а у других – рецидив заболевания (до 11,1%).
При лечении больных с анальными трещинами нами применялась комбинация малоинвазивных методик таких, как новокаин-спиртовая блокада и введение в анальный сфинктр ботулинистического токсина (Воtox, производство компании «Allergan», США).
Ботулинический токсин - токсическое вещество, продуцируемое бактерией Clostridium botulinum.
Ботулинический токсин А действует как пресинаптический блокатор в холинэргических нервных окончаниях.
Он ингибирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном соединении, что приводит к уменьшению мышечного сокращения и снятию мышечного спазма, действие препарата сохраняется в течение 4-6 месяцев. В дальнейшем действие токсина постепенно ослабевает и происходит восстановление тонуса мышц.
Целью нашего исследования являлось оценка эффективности препарата Botox при комбинированном лечении больных с острой и хронической анальными трещинами в амбулаторных условиях.
Материал и методы.
В основную группу вошли 26 больных. Из них с острой анальной трещиной 17 пациентов, с хронической соответственно 9. Из 26 пациентов с задней локализацией анального дефекта было 20 человек, с передней – 6.
В контрольную группу было включено 34 больных с острой и хронической анальными трещинами, которым проводилось традиционное консервативное и хирургическое лечение с применением задней трансанальной и боковой дозированной сфинктеротомией.
Все больные из основной и контрольной групп были пролечены амбулаторно.
Нами предложена следующая методика – при острой анальной трещине:
1.Проводилась новокаин-спиртовая блокада по Аминеву (для купирования болевого синдрома), а так же введение в анальный сфинктр ботулинистического токсина с последующим общепринятым комплексным медикаментозным долечиванием в послеоперационном периоде.
По нашим данным новокаин-спиртовая блокада вызывает химическую невротомию и устраняет болевые ощущения в среднем на 27±1,32 суток.
Ботокс (100 ЕД) разводился в 2-4мл физиологического раствора.
Препарат вводился в анальный сфинктер инсулиновым шприцем с диаметром иглы 0,27-0,33 мм на всю глубину иглы.
Дозировка составляла 20 ЕД - по 10 ЕД в две точки на 8 и 14 часах при передней локализации дефекта, и на 9 и 3 часах при задней анальной трещине.
В случае двойной анальной трещины токсин вводился по центру двух полуокружностей (точно посередине между двумя анальными трещинами), т.е. обычно между 8 и 9 часами в левую полуокружность и между 2 и 3 часами в правую полуокружнось, причем в правую полуокружность вводилось на 5 ЕД больше, т.к. она была больше, чем слева.
Проведение комбинированной операции по времени занимало не более 7–10 мин., хорошо переносилось больными и не требовало, в основном, проведения дополнительной местной анестезии.
На 3-4 сутки наступало терапевтическое действие токсина, максимальный эффект наступал через 10-14 дней. Продолжительность действия, так называемой, «химической сфинктеротомии» составляла 4-6 месяцев, что вполне было достаточно для заживление анального дефекта.
При хронической анальной трещине:
1. Проводилось иссечение дефекта слизистой в пределах здоровых тканей, а так же новокаин-спиртовая блокада в сочетании с введением в анальный сфинктр ботулинистического токсина с последующим общепринятым комплексным медикаментозным долечиванием в послеоперационном периоде. Дозировка препарата при хронической анальной трещине в среднем составляла 30 ЕД, по 15 ЕД в две точки.
Методика введения была такая же, как и при острой анальной трещине.
Результаты лечения в основной и контрольной группах были прослежены в сроки до 1 года.
Результаты лечения оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.
При хороших результатах наблюдалось полное купирование всех симптомов заболевания; при удовлетворительных – эпизодически возникающие ректальные кровотечения.
При неудовлетворительных – боль после акта дефекации, продолжающийся сфинктероспазм и гипертонус анального жома, рецидив заболевания, осложнения. В основной группе число хороших результатов составило 96,2%(25 чел). В контрольной 88,2%(30 чел).
Неудовлетворительных результатов в основной группе получено не было. Таким образом, лечение острых и хронических анальных трещин с применением ботулинического токсина мы не рассматривали как противопоставление хирургическому методу, а только как альтернативу хирургической сфинктеротомии.
Применение же в комбинации с другими методами, включая и хирургическое иссечение пектенозного рубца и новокаин-спиртовой блокадой, по нашим результатам, дает сверхсуммарный эффект.
Относительным недостатком данной методики можно считать высокую стоимость препарата.
Но все же, учитывая простоту и легкую переносимость пациентами, возможность применения в амбулаторных условиях, этот метод лечения трещин заднего прохода, на сегодняшний день, следует признать наиболее перспективным.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Аминев А.М. Амбулаторная проктология / А.М. Аминев. - М., 1964.-232 с.
2. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии / Г.И. Воробьев – Ростов на/Д, 2001. – 416c.
3. Вышегородцев Д.В. Современные методы лечения трещин заднего прохода / Д.В.Вышегородцев, А.М.Богомазов // Проблемы колопроктологии – 2002. - №18. – С.54-57.
4. Орлова О.Р. Применение ботокса в клинической практике / О.Р.Орлова, Н.Н.Яхно – М., 2001. – С.174
5. Ривкин В.Л. Руководство по колопроктологии / В.Л. Ривкин, А.С. Бронштейн, С.Н. Файн. - М., 2001. - 298 с.
6. Тимербулатов В.М. Сочетанные заболевания анального канала / В.М. Тимербулатов, Ф.М. Гайнутдинов, И.Л. Шенбергер // Вестник хирургии. – 1991. - №7. – С. 99-101.
7. Федоров В.Д. Проктология / В.Д. Федоров, Ю.В. Дульцев. - М., 1984. – 384 с.
8. Argov S. Open lateral sphincterotomy is still the best treatment for chronic anal fissure / S. Argov., O. Levandovsky // Am. J. Surg. - 2000. - Vol. 179. - N3. - P. 201-2.
9. Gui D., Cassetta E.. Anastasio G., Bentivoglio A.R., Maria G., Albanese A. // Botulmum toxin for chronic anal fissure. Lancet. 344:1127-8. 1994.
10. Outpatient surgical treatment of anal fissure / D. M. Neufeld, H. Paran, J. Bendahan, U. Freund // Eur. J. Surg. - 1995. - Vol. 161. - N6. - P. 435-8.