Опыт лечения идиопатического анального зуда в амбулаторной колопроктологии

Казаков М.В. Поликлиника № 47, г.Уфа.

Анальный зуд - часто встречающееся заболевание в амбулаторной практике колопроктолога. Разделяют первичный и вторичный анальный зуд. 
Причины вторичного анального зуда довольно разнообразны, среди них значительное место занимают заболевания аноректальной области, и лечение в первую очередь направлено на устранение первопричины заболевания.

Лечение первичного (идиопатического) анального зуда - довольно трудная задача, помимо местного и общего лечения существуют методики внутрикожного введения (татуировки) метиленового синего и, в крайнем случае, при отсутствии эффекта от всех видов лечения - операция Болла -именуемая во многих литературных источниках как «операция отчаяния».

Мы разработали следующие методики по лечению идиопатического анального зуда:

1. Пациентам с хроническим, тяжело протекающим, «влажным» анальным зудом мы применяли так называемый «иньекционный» метод лечения, путем введения под перианальную кожу препаратов кортизона, уделяя особое внимание тем зонам, на которые указывал сам пациент как наиболее его беспокоящие.
Кортизон уменьшает воспалительный процесс и улучшает трофику пораженного участка кожи и в сочетании с местным и общим лечением дает хороший эффект.
Методика: в положении больного как при геморроидэктомии хирург отмечает маркером с бриллиантовой зеленью наиболее пораженные участки перианальной кожи.
125 мг гидрокортизона разводится в 20 мл. 0,5% новокаина.
Обкалывание проводится как при начале местной анастезии (образование «лимонной корочки») из трех точек на 6, 9, и 3х часах.
При этом должна быть захвачена вся пораженная область.
Инъекции могут быть повторены 1-2 раза в неделю в течении 4х недель.

2. При «сухом» анальном зуде мы применяли химическую невротомию, путем введения строго под кожу инъекций 70% спирта.
Эту методику мы назвали «ковровой блокадой» по анологии с «ковровыми бомбардировками» при которых происходит «точечная обработка» большой площади поражения.
Методика: в положении больного как при геморроидэктомии хирург отмечает наиболее пораженные участки перианальной кожи. После местной анастезии 0,5% раствором новокаина (образование «лимонной корочки») маркером с бриллиантовой зеленью наносится рисунок в виде сетки на пораженные участки с захватом здоровых участков по 1 см с каждой стороны.
Линии наносятся на растоянии 1 см. друг от друга. Инсулиновым шприцем с длиной иглы 1,4 см вводится 0,1 мл.70% спирта в каждую точку пересечения линий сетки под перианальную кожу на всю длину иглы. Следует остерегаться внутрикожного попадания алкоголя, т.к. при этом возникает некроз кожного участка.
Химическая денервация перианальной кожи, по нашим данным, длится в течении 3-5 месяцев.
Воспаление подкожно жировой клетчатки нами не наблюдалось. В последующем, для уменьшения времени на проведение малоинвазивной процедуры, мы стали применять трафарет из прозрачного гибкого фторопласта 10х10см в котором заранее были нанесены «инъекционные» отверстия в виде сетки на растоянии 1 см. друг от друга. 
Трафарет крепился по краям на кожу с помощью лейкопластыря и через него хорошо просматривался обведенный маркером с бриллиантовой зеленью пораженный участок кожи.
Инъекции алкоголя проводились по горизонтали в проделанные отверстия. 

3. В случае упорно протекающего «сухого» идиопатического анального зуда мы применяли широкое локальное иссечение пораженного участка перианальной кожи с первичным закрытием дефекта или пластическим закрытием дефекта Z-образным кожным лоскутом.
Принципиальное отличие этой операции от операции Болла в том, что при операции Болла пораженный участок подшивался обратно после хирургической невротомии, мы же полностью его иссекали.
Методика: в положении больного как при геморроидэктомии хирург отмечает маркером с бриллиантовой зеленью пораженный участок перианальной кожи, а также линии разреза предполагаемого кожного лоскута на здоровом участке кожи.
Важно, чтобы основание лоскута было шире, чем его длина.
После местной анастезии скальпелем удаляется пораженный участок в пределах здоровых тканей, а также делается разрез по краям лоскута через всю толщу кожи до подкожножирового слоя. Проводится тщательный гемостаз. Следует убедиться в достаточном кровоснабжении отсепарованного лоскута.
Методика определения достаточности кровоснабжения кожного лоскута довольно проста.
С этой целью внутривенно мы вводили 1 г флюоресцентного красителя (Fluorescein sodium, Великобритания). Операционная комната затемнялась, и через 3-5 минут лоскут освещался ультрафиолетовым светом. При этом хорошо кровоснабжаемые участки лоскута имели ярко-желтое свечение, а недостаточно и плохо питаемые участки выглядели темно-вишневыми.
Данные участки удалялись. Кожный лоскут смещается на место дефекта и подшивается отдельными узловыми шелковыми швами. После чего сшивается ткань на месте взятого лоскута. Пациенты, подвергшиеся Z-образной пластике, должны соблюдать постельный режим в течении минимум 6-7 дней.
Первая дефекация задерживается на 6-8 дней до заживления краев раны.
Для этого пациентам назначается низкошлаковая диета, а также 1 капсула лоперамида в день.
Через 6-8 дней делается первая очистительная клизма с теплой водой и растительным маслом. На 10 сутки снимаются швы «через один». В случае хорошего заживления остальные швы снимаются на 11-12 сутки.