Тактика лечения анальной трещины в сочетании с геморроем в амбулаторных условиях.

Казаков М.В., Хидиятов И.И., Куляпин А.В.
Башкирский государственный медицинский университет.
Поликлиника № 47.,г.Уфа.

В структуре болезней толстой кишки по обращаемости анальная трещина занимает 3место (12%) после колитов и геморроя. Основная масса больных - это люди трудоспособного возраста.
Многие ведущие отечественные специалисты считают, что лечение анальной трещины в амбулаторных условиях нужно начинать только с консервативных мероприятий, при этом отмечая, что трудно добиться стойкого успеха от применения стандартных схем медикаментозного лечения – требуется индивидуальный подход, основанный на мнении самих больных. 

Основываясь на практическом опыте лечения больных с анальной трещиной в условиях поликлиники, мы пришли к выводу, что консервативное лечение достаточно эффективно, но имеет следующие недостатки, к основным из которых, по нашему мнению, относятся: длительность лечения, которое в среднем составляет 13,8 дня, а в некоторых случаях может доходить до 1-го месяца и более; индивидуальность лечения каждого больного – приходится постоянно подыскивать подходящие данному больному лекарственные препараты, что отнимает большое количество времени, увеличивает сроки лечения, теряется доверие пациента к врачу.
Постепенно возникающий лечебный эффект от консервативных мероприятий не купирует быстро страдания больного, не устраняет его «стулобоязнь», позволяет пациенту сомневаться в правильности назначенного лечения и в возможный положительный результат от консервативной терапии.

Целью нашего исследования являлось изучение эффективности малоинвазивных методик при лечении анальных трещин в амбулаторных условиях.
Материалом данного исследования явились результаты обследования и амбулаторного лечения анальной трещины с применением комбинированных малоинвазивных методов у 40 больных.
Из них с острой анальной трещиной у 28 человек, с хронической у 12 человек. Половозрастной состав в основной и контрольной группах представлен в таблицах.

При лечении больных с анальными трещинами мы придерживались активной тактики, которая преследовала цель - разрыв порочного круга (боль>> спазм>> стулобоязнь>> уплотнение каловых масс>> травматизация трещины>> боль>> и т.д.)
путем купирования болевого синдрома и сфинктероспазма, как основных компонентов данного заболевания. 

Тактика лечения острой анальной трещины в амбулаторных условиях:
После тщательного сбора анамнеза, проведения пальцевого исследования для уточнения размеров и локализации анальной трещины, а также степени ее хронизации при острой анальной трещине:

1. Проводилась спирто-новокаиновая блокада по Аминеву (Рис.1) , для купирования болевого синдрома + при наличии сфинктероспазма - боковая дозированная сфинктеротомия (Рис.2).
Технически правильно выполненная спирто-новокаиновая блокада, по нашим данным, в результате химической невротомии, устраняет болевые ощущения в среднем на 27 суток, что вполне достаточно для заживление анального дефекта. 
Проведение сочетанной операции по времени занимало не более 7–10 мин включая местную анестезию.

2. После проведенной сочетанной операции проводилась стандартная комплексная медикаментозная терапия включающая свечи с метилурацилом или облепиховым маслом, мазевые повязки; туалет перианальной области; масляные микроклизмы перед стулом в первые дни после операции; при запорах применение теплых очистительных клизм; обязательное употребление в пищу продуктов содержащих большое количество клетчатки; прием отрубей; отказ от употребления спиртного, острых блюд. Таким образом, консервативные мероприятия нами были помещены на последний этап лечения анальных трещин после сочетанных малоинвазивных хирургических вмешательств. 
Контрольный осмотр проводился ежедневно в течении первых трех суток и включал в себя помимо опроса, осмотра перианальной области, пальпации, пальцевого исследования - термометрические исследования с целью ранней диагностики послеоперационных гнойных осложнений; на 5 сутки проводились реографические исследования с целью контроля за восстановлением кровообращения в анальном канале, сфинктерометрия.

Больному разъяснялось, что полное заживление анальной трещины, даже при отсутствии болевых ощущений и сфинктероспазма, происходит только через 1-1,5 месяца. Поэтому пациентам рекомендовалось следить за режимом дефекации и регулировать консистенцию каловых масс с помощью диеты. Применять в течении 1–1,5 месяцев ректальные свечи, масляные микроклизмы.
Раз в неделю проходить контрольный осмотр.

Тактика лечения хронической анальной трещины в амбулаторных условиях:
1. Проводилось иссечение дефекта слизистой в пределах здоровых тканей + спирто-новокаиновая блокада + боковая дозированная сфинктеротомия, с последующим стандартным медикаментозным долечиванием в послеоперационном периоде. Контрольный осмотр, включая перевязки и термометрические исследования, проводился ежедневно в течении первых пяти суток.
В последующем - 1 раз в неделю. 

При сочетании геморроя и анальной трещины мы применяли следующую тактику, которая зависила от стадии геморроя: 
1. При IV стадии геморроя в сочетании с анальной трещиной все больные подлежали госпитализации в городской колопроктологический центр на плановое оперативное лечение.
2. При III стадии – в момент операции лигировался 1 узел находящийся рядом с трещиной (так как он препятствовал ее заживлению), с проведением комплексной медикаментозной терапии в послеоперационном периоде. 
3. При II стадии – проводилось отсроченное лигирование (через 1-1,5 месяца) 2х узлов по общепринятой методике.
4. При I стадии – ограничивались медикоментозной терапией сочетанных заболеваний в послеоперационном периоде или склерозированием внутренних узлов после заживления анального дефекта. 

Сфинктерометрия проводилась у 24 больных с острой и хронической анальной трещиной до оперативного вмешательства и после на 5 сутки, а также у 20 человек не имеющих проктологических заболеваний.
После проведенного сочетанного малоинвазивного хирургического лечения статистически достоверно нами получено снижение показателей сфинктерометрии в основной группе больных, которое незначительно отличалось от показателей сфинктерометрии в группе пациентов не имеющих проктологических заболеваний.
Таким образом, у всех пациентов в основной группе было отмечено купирование сфинктероспазма и нормализации давления в проекции внутреннего сфинктера.
Осложнений в виде недостаточности анального жома мы не наблюдали.
Результаты лечения оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. При хороших результатах наблюдалось полное купирование всех симптомов заболевания; при удовлетворительных – эпизодически возникающие ректальные кровотечения.
При неудовлетворительных – боль после акта дефекации, продолжающийся сфинктероспазм и гипертонус анального жома, рецидив заболевания, осложнения (рубцовая деформация анального канала, свищи, недостаточность анального сфинктера, возникновение парапроктитов, некроза мягких тканей).
Из 40 больных хорошие результаты были получены у 37 человек (92,5%), удовлетворительные у 3(7,5%), неудовлетворительных результатов не было. Контрольную группу представляли больные получавшие традиционную консервативную терапию.

Осложнений в основной группе в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения не было. 

ВЫВОДЫ:
1. Применение сочетанных малоинвазивных методов лечения анальной трещины уже в первые часы после хирургического вмешательства позволяет полностью купировать болевой синдром и сфинктероспазм, делает безболезненным акт дефекации в послеоперационном периоде.
2. Применение сочетанных малоинвазивных методов в сочетании со стандартными схемами комплексной медикоментозной терапии позволяет значительно повысить эффективность проводимого лечения и добиться хороших результатов в 92,5% случаев. 

ЛИТЕРАТУРА:
1. Аминев А.М. Амбулаторная проктология / А.М. Аминев. - М., 1964.-232 с.
2. Аминев А.М. Руководство по проктологии / А.М. Аминев. - Куйбышев, 1965. - 517с.
3. Воробьев Г.И. Амбулаторные хирургические вмешательства у больных проктологическими заболеваниями / Г.И. Воробьев, А.Д. Турутин, В.Г. Зайцев // Хирургия. - 2001. - №1. – С. 74-79.
4. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии / Г.И. Воробьев – Ростов на/Д, 2001. – 416c.
5. Ривкин В.Л. Геморрой. Запоры / В.Л. Ривкин, Л.Л. Капуллер. - М., 2000. - 158 с.
6. Ривкин В.Л. Руководство по колопроктологии / В.Л. Ривкин, А.С. Бронштейн, С.Н. Файн. - М., 2001. - 298 с.
7. Тимербулатов В.М. Сочетанные заболевания анального канала / В.М. Тимербулатов, Ф.М. Гайнутдинов, И.Л. Шенбергер // Вестник хирургии. – 1991. - №7. – С. 99-101.
8. Федоров В.Д. Проктология / В.Д. Федоров, Ю.В. Дульцев. - М., 1984. – 290 с.
9. Argov S. Open lateral sphincterotomy is still the best treatment for chronic anal fissure / S. Argov., O. Levandovsky // Am. J. Surg. - 2000. - Vol. 179. - N3. - P. 201-2.
10. Cohen A. Lateral subcutaneous sphincterotomy for treatment of anal fissure in children / A. Cohen, T. C. Dehn // Br. J. Surg. - 1995. - Vol. 82. - N10. - P. 1341-2.
11. Gaj F. New device for rubber band ligation of hemorrhoids / F. Gaj, A. Trecca, M. Carboni // Dis. Colon. Rectum. - 1994. - Vol. 37. - N5. - P. 494-5.
12. Outpatient surgical treatment of anal fissure / D. M. Neufeld, H. Paran, J. Bendahan, U. Freund // Eur. J. Surg. - 1995. - Vol. 161. - N6. - P. 435-8.