Купирование болевого синдрома при вакуумном лигировании внутренних геморроидальных узлов
Казаков М.В., Хидиятов И.И.
Башкирский государственный медицинский университет.
Поликлиника № 47.,г.Уфа
Геморрой в структуре колопроктологических заболеваний занимает первое место, удельный вес его колеблется от 34 до 41%. Его распространенность достаточно высока и составляет 118-120 человек на 1000 взрослого населения [3], основная масса больных - это люди трудоспособного возраста.
В последние годы всвязи с развитием новых стационарзамещающих технологий в медицине все большее распространение получают малоинвазивные способы лечения геморроя, применяемые в амбулаторных условиях [4], к которым относится и вакуумное лигирование геморроя латексными кольцами.
Для лигирования мы применяли вакуумный лигатор Karl Storz и отечественный медицинский отсасыватель ОМ-1 «Утес», имеющий датчик отрицательного давления с ценой деления 0,05 кгс/см?.
При отборе больных на вакуумное лигирование мы применяли свою рабочую классификацию, где помимо общепринятых четырех стадий геморроя мы выделяли три подстадии:
I–II ст.(Iа)–жалобы больных в основном сводятся к геморроидальным кровотечениям, выпадение внутренних узлов происходит, но не постоянно.
II-III ст.(IIа)–выпадение внутренних узлов и их самостоятельное вправление чередуется с редким ручным вправлением выпавших узлов.
III-IV ст.(IIIа)-больные после каждой дефекации вправляют руками выпавшие внутренние геморроидальные узлы, после чего им приходится принимать вынужденное горизонтальное положение и находиться в состоянии покоя некоторое время, что бы избежать самопроизвольного выпадения внутренних узлов.
Чтобы избежать избыточного всасывания слизистой анального канала вместе с внутренним геморроидальным узлом, подтягивания зубчатой линии к наложенным латексным кольцам на основании собственных исследований мы разработали следующие критерии оптимального отрицательного давления относительно стадий и подстадий геморроя (таб.1).
Оптимальное отрицательное давление при вакуумном лигировании внутренних геморроидальных узлов.
В коленно-локтевом положении больного, после местной анастезии 10% спреем лидокаина, выводили аноскоп до появления в его просвете внутренних геморроидальных узлов (Рис.1).
Вакуумный лигатор подводился к верхушке внутреннего геморроидального узла.
При достижении нужного отрицательного давления проводилось сбрасывание латексных колец на образовавшуюся геморроидальную ножку (Рис.2).
Одновременно лигировалось не более двух внутренних геморроидальных узлов (Рис.3).
На 4-е сутки после лигирования мы наблюдали некроз лигированных узлов (Рис.4), на 6-е сутки - частичное разрушение верхушки геморроидального узла без отторжения латексных колец (Рис.5), на 10-е сутки-полное отторжение некротизированного узла вместе с лигатурой и образовании культи покрытой соединительной тканью (Рис.6).
При расположении геморроидальных узлов близко к зубчатой линии или при наложении латексных колец в непосредственной близи от зубчатой линии мог возникнуть сильный болевой синдром (3-4 балла по шкале вербальных оценок (ШВО), обусловленный подтягиванием зубчатой линии к наложенным кольцам (Рис.7), что делало необходимым или снятие этих колец или проведение геморройдэктомии внутреннего лигированного узла в ближайшее после проведенного лигирования время.
В этом случае с целью купирования болевого синдрома мы применяли следующий способ: изогнутыми остроконечными ножницами через аноскоп делался поперечный разрез слизистой анального канала 0,3-0,5 см. между зубчатой линией и лигированным внутренним узлом ближе к наложенным латексным кольцам (Рис.7).
Устранялось перенатяжение слизистой, зубчатая линия возращалась в исходное положение, операционная рана из поперечной становилась продольной (Рис.8). Через 3-5 минут купировался болевой синдром (2 балла по ШВО).
В последующем назначались ненаркотические анальгетики на 3-5 дней и ректальные свечи с метилурацилом или облепиховым маслом (по 1 х 2 раза в день) сроком на 20-30 дней с целью заживления послеоперационной раны.
Из 80 больных основной группы данный способ хирургического купирования болевого синдрома был применен у 5 человек.
Осложнений в ближайшем и отдаленном периодах наблюдений не было.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Благодарный Л.А. Непосредственные результаты инструментального лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами / Л.А. Благодарный, Ю.А. Шелыгин, А.В. Ефремов // Проблемы колопроктологии: Респ. сб. - М., 1996. - Вып. 15. - С. 87 – 93.
2. Воробьев Г.И. Амбулаторные хирургические вмешательства у больных проктологическими заболеваниями / Г.И. Воробьев, А.Д. Турутин, В.Г. Зайцев // Хирургия. - 2001. - №1. – С. 74-79.
3. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии / Г.И. Воробьев – Ростов на/Д, 2001. – 416c.
4. Выбор способа лечения геморроя / Г.И. Воробьев, Л.А. Благодарный, Ю.А. Шелыгин и др. // Рос. ж. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1997. - №5 – С. 47-50.
5. Кечеруков А.И. Хирургическое лечение геморроя в условиях поликлиники / А.И. Кечеруков, Р.В. Зиганьшин, Ф.Ш. Алиев // Хирургия. – 1999. - №11. – С. 26-29.
6. Малоинвазивные способы лечения геморроя / Л.А. Благодарный, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин, А.В. Ефремов // Актуальные проблемы колопроктологии: Мат. IV Всерос. конф. с международ. участием. - Иркутск, 1999. - С. 135-136.
7. Ривкин В.Л. Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала / В.Л. Ривкин, Ю.В. Дульцев, Л.Л. Капуллер. - М., 1994. - 240 с.
8. Ривкин В.Л. Геморрой. Запоры / В.Л. Ривкин, Л.Л. Капуллер. - М., 2000. - 158 с.
9. Ривкин В.Л. Руководство по колопроктологии / В.Л. Ривкин, А.С. Бронштейн, С.Н. Файн. - М., 2001. - 298 с.
10. Федоров В.Д. Проктология / В.Д. Федоров, Ю.В. Дульцев. - М., 1984. – 290 с.
11. Barron J. Office ligation treatment of hemorrhoids / J Barron // Dis Colon Rectum.-1963.-№6.-P . 109-13.
12. Carditello A. Ambulatory hemorrhoidectomy: results of 500 surgical operations / A. Carditello // Chir. Ital. - 1994. - Vol. 46. - N6. - P. 68-70.
13. Day-case haemorrhoidectomy / L. Hunt, A. J. Luck, G. Rudkin, P. J. Hewett // Br. J. Surg. - 1999. - Vol. 86. -N2. - P. 255-8.
14. Gaj F. New device for rubber band ligation of hemorrhoids / F. Gaj, A. Trecca, M. Carboni // Dis. Colon. Rectum. - 1994. - Vol. 37. - N5. - P. 494-5.
15. Hardwick R. H. Should rubber band ligation of haemorrhoids be performed at the initial outpatient visit? / R. H. Hardwick, P. Durdey // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 1994. - Vol. 76. - N3. - P. 185-7.
16. Il trattamento ambulatoriale della patologia emorroidaria con legature elastiche secondo la tecnica di Barron modificata / A. Di Giorgio, P. Arnone, A. Canavese et al. // Ann. Ital. Chir. - 1997. - Vol. 68. - N5. - P. 687-92; discussion 692-3.
17. Sales J. P. Place de l'ambulatoire en chirurgie digestive / J. P. Sales // J. Chir. (Paris). - 2000. - Vol. 137. - N5. - P. 268-73.